医院证明不孕不育模板

一、诊断证明模板框架

标题：不孕不育诊断证明书

患者信息：

姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 身份证号：XXXXXXXXXX

配偶姓名：XXX 身份证号：XXXXXXXXXX（需注明婚姻关系）

主诉：

明确未避孕未孕时长（如"婚后4年未避孕未孕"），既往妊娠史（若有需注明）

检查结果：

1. 女方检查：

2. 男方检查：

诊断结论：

明确不孕原因（如"原发性不孕（输卵管因素）"或"弱畸精子症"），需区分男女方责任

处理建议：

如"建议宫腹腔镜手术"或"试管婴儿助孕"等治疗方案

医院盖章：

需加盖医院医务科或生殖中心公章，医师签名及日期

二、其他常见模板类型

1. 未生育证明：

需包含夫妻双方基本信息、婚姻状况（初婚/再婚）、明确"未生育未收养"声明，由居委会/单位加盖公章

```text

兹证明XXX（身份证号）与XXX（身份证号）系合法夫妻，双方初婚未育，无违反计划生育政策。

XXX居委会（盖章）

2025年X月X日

```

2. 婚育状况证明：

需盖章（村/居委会、乡镇/街道计生办、县级计生部门），注明"符合生育政策"

三、注意事项

1. 医疗证明需基于实际检查结果开具，部分医院要求复查过期项目

2. 行政类证明（如未生育证明）需与户籍地计生政策匹配，部分地区需多级联审

3. 涉外用途需公证翻译，并附医生执业资格证明

如需具体案例参考，可查看三甲医院完整病历模板或初诊记录表示例。