不孕病例书写范文 不孕症患者门诊病历

1. 不孕情况：性生活正常（每周2-3次），未采取避孕措施，持续2年未孕。

2. 月经史：初潮13岁，既往周期28-30天，经期5-6天；近1年周期延长至35-40天，经量减少30%，偶伴轻微腹痛。

3. 监测记录：基础体温（BBT）显示高温相仅8-9天（正常≥11天），呈单相/不典型双相曲线。

4. 伴随症状：精神压力大，睡眠质量差，体重稳定。

1. 性激素六项（月经第3天）：

2. 妇科超声：双侧卵巢多囊样改变（单侧卵泡>12个），内膜厚度6mm。

3. 输卵管造影：双侧通畅（需注明检查时间）。

1. 西医诊断：原发性不孕症；多囊卵巢综合征（PCOS）倾向。

2. 中医辨证（如适用）：肾阳虚/肝郁气滞等，需结合舌脉（如舌淡暗、脉沉细）。

1. 建议检查：男方精液分析、排卵监测（如未完成）。

2. 治疗方案：

3. 随访计划：月经周期第10天复诊监测卵泡。

1. 主诉需简洁明确，突出不孕年限和核心问题。

2. 现病史需按时间顺序记录月经变化、诊疗经过及心理状态。

3. 体格检查需详细描述妇科双合诊/三合诊结果，包括子宫位置、附件触诊。

4. 诊断应区分原发/继发性不孕，并列出可能合并的内分泌或盆腔病变。

以上模板可根据具体病例调整，如继发性不孕需补充流产史、输卵管检查结果等。中医辨证需结合四诊信息单独列出。