不孕不育个人申请范文

计生部门/医院名称：

您好！

一、申请人基本信息

姓名：XXX（性别：男/女）

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

配偶姓名：XXX（性别：男/女）

结婚时间：XXXX年XX月XX日

户籍地址：XX省XX市XX区XX街道XX号

二、不孕不育诊断情况

我们夫妇婚后XX年未孕（或曾生育一孩后XX年未再孕），经XX医院（如：XX市妇幼保健院）检查，诊断为：

1. 女方：双侧输卵管阻塞/排卵障碍/其他（具体病症）；

2. 男方：少精弱精/无精症/其他（具体病症）。

（附：医院诊断证明、检查报告复印件）

三、治疗经历

已尝试的治疗方式（如药物调理、输卵管通水、人工授精等）及效果说明。

四、申请事项

现根据《XX省计划生育条例》及相关政策，申请：

□ 不孕不育鉴定；

□ 人类辅助生殖技术（如试管婴儿）服务；

□ 领养子女手续办理。

五、家庭情况说明

（可选）简述经济状况、家庭成员支持情况等。

此致

敬礼！

申请人（签字）：_________

配偶（签字）：_________

日期：XXXX年XX月XX日

附件清单：

1. 夫妻双方身份证、结婚证复印件；

2. 医院诊断证明及检查报告；

3. 其他证明材料（如收入证明、村/居委会意见等）。