妇科不孕病历模板 不孕不育病历现病史

一、核心要素

1. 不孕时长与避孕情况

需明确记录未避孕未孕的具体时间（如"婚后未避孕未孕2年"），若为继发性不孕需注明既往妊娠史（包括流产、宫外孕等）。性生活频率建议量化描述（如"每周2-3次"）。

2. 月经史

包括初潮年龄、周期规律性（如"28-30天"）、经期天数、经量变化（可用百分比描述减少量）、痛经程度及伴随症状。若存在月经紊乱需记录具体表现（如"近1年周期延长至35-40天，经量减少30%"）。

3. 诊疗经过

4. 伴随症状

需系统记录：

二、特殊注意事项

1. 时间轴逻辑

建议按"结婚时间→避孕情况→未孕时长→就医过程→当前症状"顺序叙述，保持时间连贯性。

2. 中西医结合记录

中医辨证需包含舌脉象（如"舌淡胖边有齿痕，脉沉细弱"）及体质分型（如肾阳虚兼肝郁气滞），与西医检查结果并列呈现。

3. 配偶情况

需简要提及男方精液检查结果（如"精子密度15×10/ml，活力40%"）及性功能评估。

三、典型模板示例

> 现病史：患者32岁，已婚，因"未避孕未孕2年"就诊。2年前结婚后未采取避孕措施，性生活2-3次/周。月经初潮13岁，既往周期28-30天，近1年延长至35-40天，经量减少约30%，偶有下腹隐痛。1年前外院查HSG示"双侧输卵管不通"，性激素（月经D3）：FSH 8.5mIU/mL，LH 12.0mIU/mL（LH/FSH>1.2），B超提示多囊卵巢。曾服中药调理3个月无效。平素腰酸畏寒，经前乳胀，舌淡苔白，脉沉弦。配偶精液检查基本正常。