[输卵管梗阻是堵塞吗]输卵管性不孕诊治的中国专家共识
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导读：输卵管性不孕是女性不孕的主要原因之一，约占女性不孕的２５％～３５％。其背后的高危因素包括盆腔炎性疾病、异位妊娠史等。针对输卵管性不孕的治疗，正被新兴的辅助生殖技术所替代。个体化的治疗方案是大势所趋，因为治疗结局与诊断的准确性、病变的特征等密切相关。目前，仅有美国生殖医学协会就此问题提出过专家共识。在此背景下，中华医学会生殖医学分会提出了输卵管性不孕诊治的中国专家共识。
方法：本专家共识采用共识会议法，由专家公开讨论并评估输卵管性不孕诊治的研究证据。采用推荐意见分级评估、制定及评价（ＧＲＡＤＥ）方法对证据和推荐意见进行分级。从诊断、辅助生殖治疗、外科手术的选择策略等方面进行了深入的循证论述。
结果：一、关于输卵管性不孕的诊断：评估输卵管通畅程度的方法至关重要。其中，子宫输卵管造影（ＨＳＧ）是首选方法，方便且廉价，可以检查输卵管的近端和远端阻塞，并了解输卵管的细节及周围炎症情况。尽管ＨＳＧ的敏感性和特异性在不同研究中有所差异，但其作为初步筛查的有效手段仍被广泛应用。对于ＨＳＧ提示输卵管近端梗阻的患者，需结合病史进一步排除假阳性。超声子宫输卵管造影（ＨｙＣｏＳｙ）作为新兴技术，其推广和普及尚待进一步验证。对于怀疑子宫内膜病变或对ＨＳＧ有顾虑的患者，可选择有经验的超声医生进行ＨｙＣｏＳｙ检查。除了这些检查手段，宫腔镜下插管通液和腹腔镜下亚甲蓝通液等方法也在特定情况下被用作补充诊断手段。
对于输卵管性不孕的诊断和治疗，需要综合考虑多种因素，包括患者的具体情况、病变的特征以及医疗手段的供给等。个体化的治疗方案是关键，而准确的诊断是制定治疗方案的基础。希望通过不断的探索和实践，我们能够更好地为输卵管性不孕的女性患者提供有效的治疗和支持。
一、输卵管疾病检查技术
在2015年ASRM关于女性不孕诊断的共识中，对于宫腔镜下输卵管插管通液技术进行了详细阐述。该技术能够直观地观察患者宫腔状况，确认并排除HSG提示的输卵管近端梗阻。在治疗过程中，可以同时处理合并的宫腔病变，评估输卵管的通畅性。
腹腔镜下亚甲蓝通液作为另一种检查手段，能够作为其他检查发现可疑输卵管病变的确诊方法。对于需要腹腔镜手术处理的同时合并生殖系统病变的患者，可以直接选择此术作为检查手段。虽然其存在约3%的假阳性率，且因为价格昂贵、需要住院以及可能面临的手术相关并发症，使其只能作为输卵管性不孕的二线诊断方法。
输卵管镜的应用也越来越广泛。它可以了解输卵管内部的粘膜情况，与腹腔镜配合使用，可以更全面地评估输卵管功能。尽管其应用较少，循证医学证据不足，但在预测生育结局和评估输卵管病损程度方面，输卵管镜与腹腔镜的检查结果高度吻合。
二、输卵管性不孕的治疗策略选择
对于双侧输卵管梗阻的治疗方案选择，专家观点如下：
1. 在选择体外受精（IVF）或手术治疗前，需充分评估患者夫妇的生育能力，特别是卵巢储备功能和男方精子质量。
2. 对于高龄或卵巢储备功能低下的患者，强烈推荐IVF。
3. 双侧输卵管近端梗阻建议直接采用IVF。
4. 对于双侧输卵管远端梗阻，可以选择IVF或手术治疗。
在选择治疗方案前，需要患者夫妇充分知情同意，同时考虑医生的技术特长和患者的意愿。IVF技术已经日渐成熟，成为各种因素导致的女性不孕的主要适应证。对于输卵管性不孕的患者，IVF后的异位妊娠率为2.3%-3.7%。而输卵管远端梗阻手术治疗后的总体妊娠率、异位妊娠率和活产率都较低。对于单侧输卵管梗阻的患者，如果卵巢储备功能正常且不合并其他不孕因素，可以尝试促排卵人工授精。如果未能成功妊娠，可以考虑IVF。
对于有输卵管手术史和输卵管妊娠史的输卵管梗阻患者以及复发性输卵管梗阻的患者，推荐直接采用IVF。因为二次输卵管整形手术的妊娠率较低，同时既往的输卵管手术史是异位妊娠的高危因素。有输卵管妊娠史的患者行输卵管整形术后的妊娠率也较低。对于这些患者，直接采用IVF治疗是更推荐的选择。
针对输卵管梗阻患者的妊娠率研究报道，单侧输卵管梗阻患者实施单周期COSIIUI的妊娠率为1５．９％～１７．３％，累积妊娠率为１５．２％～３０．９％，与不明原因不孕患者相近。特别地，单侧输卵管近端梗阻患者的单周期COSIIUI妊娠率高达２１．７％～２５％，累积妊娠率为２１．８％～３８．２％。相较之下，单侧输卵管远端梗阻患者的单周期COSIIUI妊娠率略低，为１２．５％～１３．９％，累积妊娠率则较低，为７．４％～１９％。研究对象均为年龄小于４０岁的患者。
对于单侧输卵管远端梗阻的手术治疗，相关报道较为有限。一项小样本病例报道显示，单侧输卵管远端梗阻患者接受整形术后的妊娠率为４３．５％，术后平均妊娠时间为１３．４个月。近期另一项小样本量的队列研究发现，腹腔镜下输卵管切除术后可获得５２％的妊娠率，术后平均妊时间为２～３个月，但仍需进一步的数据积累和RCT研究来验证这一结果。
对于输卵管绝育术后的患者，治疗方案的选择及预后是一个重要的问题。专家建议包括：绝育后的患者可以选择输卵管吻合术或IVF治疗。对于高龄或合并其他不孕因素的患者，推荐直接进行IVF治疗。输卵管吻合术可以在腹腔镜下进行。一项大规模的荟萃分析显示，输卵管绝育后实施吻合术的妊娠率可达４２％～６９％，但异位妊娠率也存在，为４％～１３％。腹腔镜下的输卵管吻合术妊娠率甚至可以达到６９％～８１％。术后妊娠率与患者的年龄、绝育方式以及吻合后的输卵管长度有关。随着年龄的增长，术后妊娠率会下降，特别是３７～４０岁以后。
至于输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机的选择，有一些关键的专家观点：对于输卵管近端梗阻，主要手术方式是输卵管插管疏通术。插管疏通术后６个月未孕的患者，推荐行IVF治疗。对于输卵管远端病损，根据其严重程度，可以选择不同的手术方法。轻度的输卵管远端积水或伞端粘连，可以选择输卵管造口或伞端扩大整形术。重度输卵管远端梗阻则推荐行输卵管切除或近端阻断，后续进行IVF治疗。如果输卵管病变手术治疗后１年未妊娠，也推荐行IVF治疗。
输卵管远端梗阻手术治疗的奥秘与探索
在女性的生育之路上，输卵管扮演着至关重要的角色。当遭遇输卵管远端梗阻时，手术治疗成为了许多女性的选择。今天，我们将深入探讨输卵管远端梗阻的手术治疗及其相关话题。
当腹腔镜的镜头深入至腹腔，观察到输卵管远端梗阻的病变，我们会发现输卵管管腔明显扩张、管壁增厚并纤维化，伞端纤毛缺失，管周广泛致密粘连。这样的病情对女性的生育能力构成了严重威胁。术后宫内妊娠率处于较低的水平，对于这类患者，专家建议可以考虑输卵管切除或近端阻断后行IVF。
对于中度输卵管损害的患者，妊娠率的报道极为有限，目前尚缺乏明确的推荐意见。在这种情况下，医生会与患者夫妇充分沟通，探讨最适合的治疗方案。但无论如何，对输卵管病损程度的准确评估都是至关重要的。只有专业的医生选择合适的病人，才有可能达到理想的术后妊娠率。
值得注意的是，输卵管手术后累积妊娠率在1年内上升最快，2年内到达平台期。术后尝试自然妊娠的最佳时机为1年内。若超过1年仍未能成功受孕，IVF成为了推荐的选择。
当面对输卵管远端梗阻的手术治疗时，专家推荐首选腹腔镜手术而非开腹手术。术中应尽量减少能量器械的使用，以预防术后粘连的形成。术中可以采用冷刀锐性分离粘连，利用输卵管加压通液在远端薄弱溢液处钝性加锐性扩大。这些措施都是为了提高手术效果，帮助患者尽快恢复生育能力。
对于输卵管微小病变的识别、手术治疗及预后，也是医生们关注的焦点。输卵管微小病变可能与子宫内膜异位症相关，包括输卵管伞端缩窄、输卵管副伞等。这些微小病变在腹腔镜探查术中发现率较高，且常合并盆腔子宫内膜异位症。对于这类病变，腹腔镜治疗是首选推荐。虽然对于微小病变手术治疗的预后证据较少，但随着临床医生的不断关注和经验积累，我们有望为更多患者带来福音。
输卵管的健康对女性的生育能力至关重要。面对输卵管病变，我们应积极寻求专业医生的帮助，共同探索最佳治疗方案，为生育之路保驾护航。