医院确诊不孕模板不孕诊断书内容怎么写

（病历号：_______）

患者基本信息

姓名：______ 性别：______ 年龄：______

身份证号：__________________

就诊日期：______ 临床科室：生殖医学科

主诉与病史

1. 主诉：未避孕正常性生活______年未孕

2. 月经史：初潮年龄______，周期______天，经期______天

3. 婚育史：结婚______年，G_P_（孕产次）

4. 既往史：______（手术/感染/内分泌疾病史）

检查结果

1. 女方检查：

2. 男方精液分析（如适用）：

诊断结论

临床诊断：______（原发性/继发性）不孕症

病因分类：□排卵障碍 □输卵管因素 □子宫内膜异位症

□男方因素 □免疫因素 □原因不明

医师意见

建议：□药物治疗 □手术干预 □辅助生殖技术

医师签名：______ 职称：______

医院公章：

签发日期：______