医疗机构病历管理规定

病历管理规范概述

一、总则 病历是医疗行为的真实记录，是医疗服务质量的重要体现。旨在明确病历管理的定义、范围、管理责任及隐私保护，确保病历的完整性和真实性。 （一）定义与范围

病历包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等信息的集合。这些资料对于医疗行为的回溯、评估和科研都具有重要意义。此规定适用于所有级别的医疗机构。

（二）管理责任

医疗机构应设立专门的部门或人员负责病历管理，确保病历的质量和安全。建立定期检查、评估和反馈制度，以提高病历管理的效果。医务部门则负责病历质量的监督和管理。

（三）隐私保护

严格禁止非医疗、教学、研究目的泄露患者病历资料，保护患者隐私，维护患者权益。 二、病历的建立与管理 本部分详细阐述了病历的建立、标识、书写规范以及内容和排序。确保病历的书写真实、准确、完整，便于后续的查阅和使用。 （一）标识与书写规范

实行病历唯一编号制度，确保每一份病历都有唯一的标识。电子病历需关联患者身份证明编号，保证信息的准确性。医务人员需严格按照《病历书写基本规范》进行书写。

（二）内容与排序

住院病历包括体温单、医嘱单等，装订顺序需符合行业规范。门（急）诊病历由患者自行保管，而住院病历则由医疗机构统一保管。

（三）保存要求

病历的保存期限根据不同类型的病历而定，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少30年。采用纸质和电子两种方式并行保存，确保病历的安全性和可追溯性。

三、病历的保管与调用 本部分详述了病历的保管责任、查阅和复制的流程，以及在特殊情形下的处理办法。确保病历在保管、调用过程中的规范性和安全性。 （一）保管责任

住院期间的病历由病区统一保管，检查结果需在规定时间内归入病历。出院后，病历转至病案管理部门保存。患者在住院期间如需调取病历，需由专人负责。

（二）查阅与复制

患者或其代理人可按规定申请查阅、复制病历，需提供相关证明文件。医疗机构应在规定时间内提供病历资料。 四、特殊情形处理 针对医疗纠纷等特殊情况下的病历处理进行说明，包括封存与启封、电子病历管理等。在特殊情况下，医疗机构和患者双方应共同协作，确保病历的完整性和真实性。 五、违规处理

对于涂改、伪造、隐匿、销毁病历等行为，将依法追究相关责任。确保病历管理的严肃性和权威性。 旨在通过明确病历管理的规范和要求，保障患者的权益，提高医疗服务质量。希望各级医疗机构能够严格遵守，共同推动医疗行业的健康发展。

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