不孕不育成功病案 不孕不育病历书写

不孕不育成功治疗案例分析

不孕不育是困扰许多家庭的常见问题，但随着医学技术的发展，中西医结合治疗已取得显著成效。以下是几种典型成功案例：

1. 多囊卵巢综合征成功案例

一位24岁女性患者婚后3年未孕，诊断为多囊卵巢综合征，BMI 24.5，输卵管通而欠畅。采用中西医结合治疗方案：五子种玉汤加减配合来曲唑促排卵，同时进行艾灸神阙穴治疗。经过3个月经周期的系统治疗，患者成功怀孕并产下双胎。

另一例32岁女性患者，婚后未避孕未孕2年，月经周期延长至35-40天，经量减少。检查显示LH/FSH比值>1.2，超声显示双侧卵巢多囊样改变。经系统治疗后成功受孕。

2. 输卵管问题导致不孕的成功案例

一位29岁女性患者因盆腔及双输卵管粘连、子宫内膜异位症导致不孕，经历多次手术和长期治疗未果。后采用中医综合治疗方案：疏肝解郁、健脾益肾、清热利湿、祛痰化瘀，配合中药灌肠和穴位水针治疗，仅一个多月便成功怀孕。

班秀文教授治疗的一例33岁女性患者，婚后6年不孕，输卵管不通，采用调舒肝气、养血通脉之法，成功治愈。

3. 肾虚宫寒型不孕的成功案例

一位26岁女性结婚5年未孕，月经推后45-60天一次，量少色黑，痛经。诊断为肾虚宫寒、气血瘀滞，给予温经汤原方，在月经期服用5剂，两个周期后成功怀孕并顺利产子。

另一例26岁女性原发性不孕症患者，身体瘦小，肢冷畏寒，月经延后量少。采用补肾填精、温补真阳的中药治疗3个月后成功受孕。

不孕不育病历书写规范

规范的病历书写对不孕不育的诊断和治疗至关重要。以下是主要内容和注意事项：

基本结构

1. 患者信息

包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、就诊日期等基本信息

示例："患者刘某某，女，32岁，已婚，职业为公司职员，于2025年6月15日因'婚后未避孕未孕2年'就诊于不孕症门诊。"

2. 主诉

简明扼要描述就诊原因，通常包括未避孕未孕时间

如："婚后未避孕未孕2年"或"婚后2年余未孕"

现病史

详细记录与不孕相关的症状和经历：

月经情况：初潮年龄、周期、经期、经量、痛经等

性生活情况：频率、有无性功能障碍

既往检查和治疗经历

相关症状：如腹痛、白带异常等

示例："患者2年前结婚，婚后未采取避孕措施，性生活正常，频率约每周2-3次，但至今未孕。月经初潮13岁...近1年来，月经周期逐渐延长至35-40天，经量减少约30%...

既往史

妇科疾病史：如盆腔炎、子宫内膜异位症等

手术史：特别是妇科手术

传染病史

药物过敏史

体格检查

包括一般检查和妇科专科检查：

1. 一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、BMI等

2. 妇科检查：

外阴：发育情况、阴毛分布等

阴道：通畅度、分泌物情况

宫颈：大小、质地、有无糜烂等

宫体：位置、大小、活动度等

附件：有无压痛、肿块等

辅助检查

记录已做和需要做的检查：

激素检查：性激素六项(月经第3天)、AMH等

影像学检查：妇科超声、输卵管造影等

排卵监测：基础体温(BBT)等

男方精液分析

示例："性激素六项(月经第3天检查)：卵泡刺激素(FSH)8.5mIU/mL...黄体生成素(LH)12.0mIU/mL...妇科超声...双侧卵巢呈多囊样改变...

中西医诊断与治疗方案

西医诊断

根据检查结果明确诊断，可能包括：

原发性或继发性不孕症

具体病因：如多囊卵巢综合征、输卵管阻塞、子宫内膜异位症等

中医辨证

中医通常将不孕症分为多种证型：

1. 肾阳虚型：常用补肾温冲汤加减(党参、黄芪、当归、菟丝子、杜仲等)

2. 肝郁气滞型：采用芎附逍遥散疏肝养血健脾

3. 痰湿型：五子种玉汤加减治疗

4. 肾虚宫寒型：温经汤等温通经脉

治疗方案

1. 生活方式干预

控制体重、适度锻炼

减轻精神压力

2. 西医治疗

促排卵药物：如来曲唑

手术治疗：如输卵管整形术

辅助生殖技术：人工授精、试管婴儿等

3. 中医治疗

中药内服：根据证型选择方剂

外治法：艾灸(如神阙穴)、中药灌肠、热敷等

针灸治疗

示例治疗方案："1.适度增加锻炼，控制体重 2.中西医结合促排卵治疗...中药自拟方五子种玉汤加减，配合西药来曲唑，每日一片，连续5天，同时艾灸神阙穴每日一次。

治疗随访与疗效记录

规范的病历应包含：

治疗过程中的周期监测(如卵泡发育情况)

药物调整记录

不良反应记录

最终治疗效果：是否妊娠、妊娠结局等

示例："2024年6月11日彩超：内膜10mm，右侧卵泡18mm16mm。2024年6月14日彩超提示卵泡已排出。2024年6月29日自行检测早孕试纸阳性。

特殊注意事项

1. 夫妻同查同治：不孕症需同时评估男方因素，如精液分析

2. 全面评估：除生殖系统外，还需关注甲状腺功能等其他内分泌因素

3. 心理支持：长期不孕患者常伴有焦虑、抑郁等情绪问题

4. 个体化治疗：根据年龄、卵巢储备、病因等制定个性化方案

5. 治疗时限：合理设置治疗周期，适时调整方案或转辅助生殖

通过系统规范的病历书写和个体化的治疗方案，许多不孕不育患者最终实现了生育愿望。医生应全面收集信息、准确评估病因、制定合理方案，并详细记录治疗过程，为患者提供最佳医疗服务。