医保支付方式改革

一、改革背景与目标

在我国漫长的医疗发展历程中，“按项目付费”的模式一直占据主导地位。在这种模式下，医疗费用的结算是根据诊疗过程中使用的药品、耗材、检查项目等逐一进行结算。这种传统支付方式存在明显的弊端，容易引发过度医疗，导致医疗费用增长过快，且未能充分体现出医务人员的劳动价值。改革成为了必然的趋势。

改革的核心理念是，从“为治疗过程付费”转变为“为治疗结果付费”。这种转变意味着我们将更加注重治疗的效果，而非仅仅是过程的复杂性。通过DRG（按疾病诊断相关分组付费）和DIP（按病种分值付费）等打包付费方式，我们旨在优化医疗资源配置，控制不合理的费用增长。到2025年底，我们期望实现DRG/DIP支付方式对住院服务的全面覆盖，包括病种、医疗机构及医保基金的全覆盖。

二、核心支付模式详探

DRG（按疾病诊断相关分组付费）是根据疾病的严重程度、治疗的复杂度和成本来划分组别，医保按照这些组别来打包支付费用。2024年的新版DRG核心分组在重症医学、肿瘤等13个学科上进行了优化，分组总数增至409组，更加精准地反映了治疗的真实需求。

DIP（按病种分值付费）则以“疾病诊断+治疗方式”的组合为付费单位。通过大数据来确定病种的分值，结合医保基金的总额来动态调整支付标准。2024年的新版DIP核心病种库进行了精简，减少至9520组，去除了冗余的分类，更加高效。

三、实施阶段与成果分享

改革的推进是有步骤、有节奏的。2022年至2024年，我们将在全国所有统筹地区启动改革，逐步覆盖所有的医疗机构。到了2025年，我们期望DRG/DIP能覆盖所有符合条件的住院医疗机构，医保基金支出占比达到70%以上。

改革的成效已经初步显现。截至2024年底，超过90%的统筹地区已经开展了改革，住院医保基金按项目付费占比已经降至约25%。这一变革促使医疗机构转向更精细化的成本管理，在部分试点地区，医疗费用的增长速度已经放缓，过度检查和大处方的情况明显减少。

四、面对的挑战与影响

改革总伴随着挑战。对于医疗机构而言，需要优化诊疗流程、控制成本，避免低效的医疗行为。也要提升服务质量，以获得更高的支付评价。我们必须明确禁止将支付标准作为医务人员绩效考核或分配指标，以避免医疗行为的扭曲。

对患者和医保基金来说，改革的实施保障了患者的权益，减少了不合理的诊疗行为，提高了医保基金的使用效率。我们强调“科学控费”，鼓励医疗机构通过技术创新和服务优化来实现可持续发展。

五、展望未来

未来，我们将继续深化DRG/DIP分组的精细化，完善动态调整机制以适应临床需求的不断变化。我们还将推进医保基金结算与医疗机构绩效考核的挂钩，强化正向激励，促使医疗机构在追求经济效益的更注重社会效益的提升。