不孕不育病历书写 不孕不育病历书写模板示例

病历报告：患者XXX女士，现年XX岁，已婚未孕。以下为详细病历记录：

一、基本信息

患者XXX女士，因未避孕未孕X年，于XXXX年XX月XX日就诊。

二、现病史详述

1. 不孕情况：患者婚后未采取避孕措施，性生活频率适中（每周2-3次）。若为继发性不孕，需进一步了解既往妊娠史及流产情况。

2. 月经状况：患者初潮年龄为XX岁。月经周期变化明显，由原本的28-30天延长至35-40天，经期天数和经量也发生变化。伴随症状包括痛经和经前乳房胀痛等。

3. 既往检查与治疗：患者已完成的检查包括性激素六项、输卵管造影和超声检查等。曾尝试促排卵治疗和中药调理，但效果不理想。

三、既往史与个人史回顾

1. 全身疾病：患者有无甲状腺功能异常、盆腔炎、结核等病史。

2. 手术与感染史：患者是否有阑尾切除术史、盆腔炎治疗史等。

3. 生活习惯：了解患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒或接触有毒物质等。

四、体格检查记录

1. 一般检查：患者BMI为25.4，血压110/70mmHg。

2. 妇科检查：外阴、阴道、宫颈检查，子宫位置、大小及压痛情况，附件区有无包块或增厚等。

五、辅助检查汇总

1. 性激素检测：月经第3天的FSH、LH、E2等水平，注意LH/FSH比值，以判断卵巢功能和排卵情况。

2. 影像学检查：包括超声检查（观察卵巢多囊样改变）和输卵管造影（评估输卵管通畅性）。

3. 其他检查：AMH（抗缪勒氏管激素）检测、甲状腺功能检查及配偶的精液分析等。

六、初步诊断结论

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为原发性不孕（或继发性不孕）。可能的病因包括多囊卵巢综合征、输卵管因素或免疫性不孕等。

七、治疗方案建议

1. 西医治疗：针对具体病因进行促排卵治疗（如使用克罗米芬）或手术治疗（如腹腔镜疏通术）。

2. 中医调理：根据患者的中医证候进行辨证用药，如肾虚者可用温经汤，肝郁者可用疏肝方剂。

3. 心理支持：提供心理咨询服务，缓解患者的焦虑情绪，记录患者自评量表分数以便后续评估。病历报告完毕，重点体现了对患者病因的追溯和诊疗的逻辑性。