继发性不孕病历_继发性不孕病历书写范文

基本信息

姓名：XXX 性别：女 年龄：XX岁 就诊日期：2025年XX月XX日

主诉

未避孕未孕X年（需注明具体时间），既往有X次妊娠史（如孕3产1流1）。

现病史

1. 月经史：初潮年龄、周期规律性（如5-6/32天）、经量/色/质（如量少色黯）、痛经（部位/程度）、末次月经日期。

2. 生育史：既往妊娠次数、分娩方式（如剖宫产）、流产史（自然/人工）、避孕史。

3. 症状：

既往史

体格检查

辅助检查

1. 激素水平：FSH、LH、E2、PRL等（月经第3天检测）。

2. 影像学：

3. 其他：精液分析（配偶）、抗精子抗体检测（如免疫因素）。

初步诊断

1. 继发性不孕（明确病因，如输卵管因素、排卵障碍）。

2. 合并症：如盆腔粘连、子宫内膜异位症（根据检查结果补充）。

治疗记录

1. 病因聚焦：需详细记录可能导致不孕的既往妊娠并发症（如流产感染）、输卵管病变或内分泌异常。

2. 时间线清晰：从不孕持续时间到既往妊娠间隔、治疗史（如中药调理X月无效）。

3. 中西医结合：若涉及中医辨证，需包含舌脉象及方剂（如安冲汤加减止血调经）。

注：实际书写需根据患者个体情况调整，并参考临床指南（如《2025不孕不育防治指南》中关于生活方式、肥胖管理的建议）。