输卵管性不孕微创手术的过去现在与未来
摘要】
随着不孕症患者的年轻化，输卵管疾病成为了导致女性不孕的主要原因之一。手术治疗是输卵管阻塞的主要手段，而宫腹腔镜技术的出现使输卵管手术进入微创时代。为了准确分析不孕症的病因并为其临床治疗提供重要依据，对输卵管功能的准确评价至关重要。常用的术前评估方法包括腹腔镜检查、超声检查以及子宫输卵管造影。随着技术的发展，二维、三维、四维子宫输卵管超声造影能够更准确地评估输卵管的病变情况。针对输卵管远端阻塞，存在多种手术治疗方法，如输卵管造口术、切除术等。而输卵管插管疏通术是治疗输卵管近端阻塞的有效方法，宫腹腔镜联合疏通输卵管的应用日益广泛。体外受精与输卵管手术是输卵管性不孕的互补治疗。将现代技术如输卵管镜、机器人、三维腹腔镜以及COOK导丝应用于输卵管重建手术中，有望进一步提高妊娠率。
关键词】女性不孕症、输卵管阻塞、插管法、输卵管手术、体外受精
输卵管，这一细长的喇叭状肌性管状结构，在女性生育中扮演着重要角色。它自子宫腔的宫角向外延伸，直至卵巢附近，其末端即输卵管伞在腹腔中开放，负责捕获排出的卵子。输卵管的特殊结构既有助于防止阴道细菌入侵，但也容易积存炎性分泌物，形成瘢痕，导致不孕。
关于输卵管性不孕的诊治，腹腔镜检查可直接观察子宫、卵巢及输卵管的状况，与周围组织的粘连情况。其与宫腔镜联合使用的输卵管通液术已成为检测输卵管形态、通畅性及盆腔粘连的"金标准"。但因其有创性及其费用较高，不作为一线检查方法。
超声检查是发现输卵管积水的常用手段，其敏感度高，且为无创、经济、可重复的检查方法。子宫输卵管造影虽是非直观检查，但其对于输卵管状况的评价仍具有价值。近年来，二维、三维子宫输卵管超声造影技术的发展为输卵管的评估提供了更准确的依据。
对于输卵管远端阻塞的治疗，包括输卵管造口术、切除术等多种方法都有其适应症。而输卵管插管疏通术是治疗输卵管近端阻塞的有效方法，可在多种技术如腹腔镜、宫腔镜、超声引导下或放射线介入下进行。其中宫腹腔镜联合疏通输卵管最为常用，并可同时诊治盆腔粘连和子宫内膜异位症。
体外受精技术与输卵管手术是输卵管性不孕的两种互补治疗方法。随着医疗技术的不断进步，将输卵管镜、机器人、三维腹腔镜以及COOK导丝应用于输卵管重建手术中，有望为不孕患者带来福音，提高妊娠成功率。
三维和四维子宫输卵管超声造影技术（HyCoSy）在诊断输卵管阻塞不孕症中的价值与应用
传统的二维子宫输卵管超声造影（2D-HyCoSy）虽然能呈现平面图像，但其局限性在于无法在同一平面展示两条输卵管。而三维（3D-HyCoSy）技术则能生成三维立体图像，清晰地展现输卵管腔和宫腔，实现实时动态观察输卵管通畅情况。其直观性、高敏感度和特异度使其成为诊断不孕妇女输卵管阻塞的可靠方法。更令人兴奋的是四维（4D-HyCoSy）技术，它不仅能够实时显示造影剂进入宫腔及输卵管的全程，而且所呈现的动态三维图像清晰真实。通过与腹腔镜美蓝通液对比，4D-HyCoSy在诊断输卵管阻塞方面表现出较高的敏感度和特异度，被视为一种有效的筛查方法。
经阴道注水腹腔镜（THL）作为一种检查方法，尤其适用于无明显盆腔病变的不孕患者。该技术不仅能检查宫腔、输卵管和卵巢，还能同时进行宫腔镜、输卵管插管和输卵管镜检查。在THL检查下，输卵管的走行显得较为柔顺，造影剂进入盆腔后呈喷射状，并迅速弥散。
输卵管镜检查是一种能直接观察输卵管黏膜的内镜技术。这种黏膜的状态对于评估输卵管性不孕患者的预后至关重要。通过特殊设备，医生可以深入输卵管的远端，为不孕患者提供关于生育潜能的重要信息。尽管输卵管镜检查因价格昂贵、使用不便等问题尚未被广泛接受，但其对生育评估的价值不容忽视。
大约80%-85%的输卵管阻塞发生在远端，通常与盆腔感染、盆腹腔手术和子宫内膜异位症有关。这些病理变化可能导致输卵管周围粘连、伞端受损、解剖变异、阻塞，最终形成输卵管积水。对于这类患者，选择输卵管手术还是体外受精（IVF）成为治疗的关键。输卵管的积水对胚胎具有毒性作用，影响子宫内膜容受性，降低宫内妊娠率。根据输卵管损害程度选择合适的治疗方法至关重要。
在评估输卵管损害程度时，选择适当的手术方法至关重要。例如，输卵管造口术和切除术都是常见的治疗方法。在进行这些手术时，医生必须遵循微创手术的原则，仔细止血，避免过度电凝，进行细微缝合。手术后的妊娠率取决于积水的严重程度和输卵管黏膜的损害程度。医生在决定手术方法时必须谨慎考虑患者的具体情况。
2.3 输卵管替代手术探索
对于盆腔存在广泛致密粘连的患者，我们探索了输卵管近端阻断术的可能性。在腹腔镜下，使用菲尔希夹（Filshie clip）对输卵管进行精准夹闭或电凝，这一方法较少影响输卵管的血供和IVF周期中的反应。此手术会导致输卵管两端堵塞，留下病变组织，可能引发反复感染。
另一种方法是宫腔静下输卵管栓塞术，它使用宫腔镜放置Essure节育器来阻断输卵管近端。这种方法尤其适合盆腔致密粘连和多次腹腔手术的患者。尽管目前关于IVF前应用Essure节育器治疗输卵管积水的资料有限，但近期研究指出，它可作为IVF前的替代治疗方法。该治疗的安全性和有效性还需更多实践来证实。
输卵管伞端成形术则是通过扩大输卵管伞的开口和输卵管与卵巢间的输卵管内径，以恢复正常的解剖学结构。Zou等研究者对469例盆腔病变患者进行了此手术，并根据病情轻重进行了回顾性分析。结果显示，此手术对输卵管积水的治疗效果显著。
还有一种方法叫做输卵管近端结扎远端造口术。Stadtmauer等的报道显示，相对于输卵管切除术，此手术侵袭性更小，手术更易完成，手术时间更短，且能有效消除输卵管积水反流回子宫腔。
除此之外，超声引导下输卵管积水抽吸硬化疗法也备受关注。Zhang等的研究表明，此疗法能提高IVF-ET的妊娠结局，并且对出生结局无不良影响。
对于输卵管近端阻塞的问题，它占输卵管性不孕的10%~25%。造成输卵管近端阻塞的原因多样，包括一过性的输卵管痉挛、非结晶碎屑或黏液栓的阻塞、盆腔感染、子宫内膜异位症侵及输卵管近端，以及罕见情况下的子宫内膜息肉或肌瘤位于输卵管开口导致的阻塞。
疗效评价方面，有报道显示腹腔镜引导下宫腔镜输卵管插管疏通术（LHTC）术后自然妊娠率和活产率均较高。不同的输卵管插管疏通方法各有优缺点，其中LHTC能够提供关于输卵管远端的信息，并且可以在插管前通过宫腔镜检查观察宫腔是否存在阻塞。
尽管各种插管方法的成功率有一定差异，但有趣的是，LHTC的妊娠率相对较高。造成插管成功率和妊娠率不均衡的原因在于放射介入、超声介导等方法容易忽略输卵管远端的病变。在输卵管插管前进行腹腔镜评估盆腔的重要性不可忽视。LHTC还可以诊断盆腔子宫内膜异位症和粘连，并同期治疗以增加妊娠率。
输卵管近端阻塞插管也存在一些并发症，如子宫穿孔和迷走神经反应等。对于输卵管吻合术和输卵管子宫角植入术，如果输卵管近端阻塞不能用插管方法疏通，应考虑这两种手术方法。Dubuisson等报道输卵管吻合术后24个月的累积宫内妊娠率高达68%，而显微外科输卵管子宫角吻合在处理输卵管近端阻塞方面也有重要作用。对于输卵管的解剖条件已无法实施其他重建术的患者，输卵管子宫角植入术是进行输卵管复通治疗的唯一选择。
对于因输卵管因素导致的不孕症，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法，并在专业医生的指导下进行治疗。近年来，在妇科领域中，开腹显微外科输卵管重建手术曾是治疗输卵管疾病的金标准。但随着医学技术的不断进步，特别是宫腹腔镜技术的普及和提高，现在大多数的输卵管重建手术已转向腹腔镜下完成。尽管没有随机对照研究直接比较腹腔镜与显微外科输卵管手术的效果，但已有许多研究报道两种手术方法的术后成功率相似。
统计分析显示，通过腹腔镜进行的输卵管手术后的宫内妊娠率却低于开腹显微外科手术。这促使妇科医师不断努力，探索提高输卵管微创手术在不孕症领域的治疗效果。
展望未来，我们有理由相信，随着技术的不断进步，输卵管疾病的治疗将更为精准和高效：
1. 输卵管镜的开发与应用将得到更多重视。这种技术为输卵管病变的诊断提供了更全面、准确的评价，是HSG或腹腔镜无法比拟的。输卵管镜检查能够发现诸如输卵管黏膜的皱襞扁平、粘连等微小病变，并可以直接进行治疗，从而明显增加宫内妊娠率，对输卵管性不孕的诊断、治疗方式的选择及预后有着重要意义。
2. 机器人和三维腹腔镜技术将在输卵管重建手术中扮演越来越重要的角色。传统的腹腔镜输卵管远端阻塞成形手术虽然具有腹腔镜手术的所有优点，但在操作层面仍存在一定局限性。而机器人和三维腹腔镜则能够克服这些缺点，提高疏通远端输卵管阻塞手术的有效性。
3. COOK导丝在治疗输卵管阻塞性不孕方面的实用性将得到更深入的探讨。这种技术提高了疏通近端输卵管阻塞手术的成功率，特别是对于严重的近端输卵管阻塞，过去缺乏有效的治疗方法。但现在，宫腹腔镜联合COOK导丝治疗已成为一种高效、微创的治疗方法，其可视、全面、准确的特点使得治疗效果显著，显著提高输卵管的通畅率。
4. 输卵管子宫角植入术作为一种终末治疗手术，也值得进行更深入的研究和探索。
随着医疗技术的不断进步，我们期待着为输卵管疾病患者提供更有效、更安全的治疗方法。