不孕病例诊断报告模板

不孕症门诊病历诊断报告模板

患者基本信息

现病史

1. 不孕持续时间及性生活频率；

2. 月经史（初潮年龄、周期、经量、痛经等）；

3. 既往妊娠史（如有流产、宫外孕等需注明）；

4. 已进行的检查或治疗（如基础体温监测、激素检查、输卵管造影等）。

既往史

体格检查

辅助检查结果

1. 激素水平：性激素六项（FSH、LH、E2等）、甲状腺功能、泌乳素等；

2. 影像学检查：

3. 男方精液分析（需包含精子密度、活力、形态等）。

初步诊断

1. 西医诊断：

2. 中医辨证（如适用）：如肾虚型、肝郁型、痰湿型等。

治疗建议

1. 西医方案：

2. 中医调理（如适用）：方剂（如毓麟珠、桂枝茯苓丸加减）、针灸选穴等；

3. 生活指导：心理疏导、运动饮食建议、排卵期指导。

注意事项

如需更详细的病例范例或特定类型不孕症（如多囊卵巢综合征、输卵管阻塞）的专项模板，可进一步补充说明。