原发性不孕入院记录 原发性不孕入院记录怎么写

一、一般项目

姓名：XXX 性别：女 年龄：XX岁 婚姻状况：已婚

入院日期：2025-07-02 记录日期：2025-07-02

主诉：未避孕未孕XX年

二、现病史

1. 月经史：初潮年龄XX岁，周期XX天，经期XX天，量中/少/多，痛经（有/无）

2. 婚育史：结婚XX年，配偶生育能力（正常/异常），既往无妊娠史

3. 诊疗经过：是否进行过排卵监测、输卵管造影、激素检查等（需详述检查结果及时间）

三、既往史

1. 手术史：盆腔/腹部手术（如阑尾切除术等）

2. 感染史：盆腔炎、性传播疾病等

3. 慢性疾病：糖尿病、甲状腺疾病等

四、体格检查

1. 生命体征：BP、P、R、T

2. 妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫及附件情况

五、辅助检查

1. 基础性激素六项（月经第2-3天）

2. 超声检查（子宫附件、卵泡监测）

3. 输卵管通畅性检查（HSG/HyCoSy）

4. 男方精液分析报告

六、初步诊断

原发性不孕（ICD-10编码：N97.0）

（合并症如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等需并列诊断）

七、诊疗计划

1. 完善相关检查（AMH、宫腔镜等）

2. 根据病因制定方案（促排卵/IUI/IVF等）

3. 健康教育及心理疏导