不孕症病理 不孕症现病史模板

不孕症的现病史记录是诊断和治疗的重要基础，以下是基于临床实践的不孕症现病史模板及关键要素说明：

一、不孕症现病史标准模板

1. 主诉

应明确记录"婚后未避孕未孕X年"或"继发不孕X年"，时间计算需精确（如"婚后未避孕未孕2年"）

2. 婚姻及性生活情况

结婚年限及结婚年龄

性生活频率（如"每周2-3次"）

是否存在性功能障碍

是否采取避孕措施及避孕方式

3. 月经史

初潮年龄

周期规律性（如"既往规律，周期28-30天，近1年延长至35-40天"）

经期持续时间

经量变化（可量化描述如"减少约30%"）

伴随症状（痛经、腰骶部坠胀等）

4. 生育史及既往妊娠情况

孕产史（GxPx格式）

流产次数及方式

末次妊娠时间及结局

产后/流产后并发症

5. 诊疗经过

已进行的检查（如BBT监测、输卵管造影、激素检查等）

异常结果描述（如"BBT显示高温相维持8-9天"）

既往治疗史（药物、手术等）及疗效

6. 伴随症状

全身症状（精神压力、睡眠、体重变化等）

局部症状（下腹痛、白带异常等）

内分泌症状（多毛、痤疮、溢乳等）

7. 当前状态

饮食、二便、体重变化等情况

二、特殊情况的补充记录要点

1. 原发性不孕

需重点记录：

青春期发育情况

月经初潮后是否立即规律

有无先天性发育异常病史

家族遗传病史

2. 继发性不孕

需详细描述：

上次妊娠的详细情况

流产或分娩方式

产后/流产后恢复情况

月经改变与既往妊娠的时间关系

3. 内分泌相关不孕

应补充：

体重变化趋势（如"近3年增加10kg"）

多毛、痤疮等高雄表现

糖代谢异常症状（多饮、多食等）

4. 输卵管因素不孕

需记录：

盆腔炎病史

下腹痛特点

既往盆腔手术史

结核接触史或感染史

三、典型案例示范

案例1（原发性不孕）：

患者2年前结婚，婚后未避孕，性生活正常（每周2-3次），至今未孕。月经初潮13岁，既往规律（周期28-30天），近1年周期延长至35-40天，经量减少约30%。自行监测BBT显示高温相维持8-9天。精神压力大，睡眠欠佳。否认盆腔炎病史。

案例2（继发性不孕）：

结婚5年，婚后工具避孕3年，解除避孕2年未孕。9年前人工流产1次，流产后月经量减少。近7年月经不规律（周期20-90天），近3年体重增加10kg。2个月前输卵管造影示双侧通畅。

案例3（男性因素不孕）：

婚后2年未育，多次精液检查示少弱精子症。性生活正常（7次/月），腰酸乏力，性欲下降，睾丸偶有刺痛。配偶检查正常。

通过系统规范的现病史采集，可为不孕症的病因诊断和治疗方案制定提供重要依据。临床实践中应根据患者具体情况灵活调整询问重点。