不孕症病历主诉 不孕不育门诊病历书写范文
不孕症病历书写是生殖医学诊疗中的重要环节，规范的病历记录有助于医生全面了解患者情况并制定合理的诊疗方案。以下是关于不孕症病历主诉书写要点及完整病历范文的详细介绍。
不孕症病历主诉书写要点
不孕症病历的主诉应当简明扼要地概括患者就诊的主要原因和持续时间，通常包含以下几个关键要素：
1. 婚姻状况与不孕时间：明确说明结婚年限及未避孕未孕的时间，如"婚后未避孕未孕2年
2. 继发或原发不孕：区分是原发不孕(从未怀孕)还是继发不孕(曾有妊娠史)，如"继发不育6年"或"结婚5年，不孕2年
3. 伴随症状：如有月经异常、痛经等症状可简要提及，如"进行性痛经2年
4. 治疗史：若曾接受相关检查或治疗可简要说明，如"HSG提示'输卵管不通'9个月
典型主诉示例：
不孕不育门诊病历完整范文
一、基本信息
姓名：刘某某
年龄：32岁
性别：女
职业：公司职员
婚姻状况：已婚3年
就诊日期：2025年6月15日
二、主诉
婚后未避孕未孕2年
三、现病史
患者2年前结婚，婚后未采取避孕措施，性生活正常(频率约每周2-3次)，但至今未孕。月经初潮13岁，既往月经规律(周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经)。近1年来月经周期逐渐延长至35-40天，经量减少约30%，偶有轻微腹痛。曾自行监测基础体温(BBT)3个周期，显示高温相维持时间短(一般为8-9天)，呈单相或双相不典型曲线。未接受过系统不孕症相关检查及治疗。发病以来，患者精神压力较大，睡眠质量欠佳，饮食、二便正常，体重无明显变化。
四、既往史
五、月经史
六、婚育史
七、家族史
八、体格检查
一般情况：
妇科检查：
九、辅助检查
性激素六项(月经第3天)：
妇科超声：
输卵管造影：
十、初步诊断
1. 原发性不孕症
2. 多囊卵巢综合征倾向
3. 排卵功能障碍
十一、诊疗计划
1. 生活方式调整：控制体重、规律作息、减轻压力
2. 促排卵治疗：来曲唑或克罗米芬
3. 监测排卵：超声监测卵泡发育
4. 必要时行宫腔内人工授精(IUI)
5. 定期复查性激素水平
不孕症病历书写注意事项
1. 详细记录月经史：包括初潮年龄、周期、经期、经量、痛经情况及末次月经时间，这对评估排卵功能至关重要
2. 全面了解婚育史：明确结婚年限、避孕情况、性生活频率及既往妊娠史，区分原发与继发不孕
3. 系统体格检查：包括一般检查和详细的妇科检查，记录子宫位置、大小、活动度及附件情况
4. 合理选择辅助检查：
5. 规范诊断表述：应尽可能明确不孕原因，如"输卵管性不孕"、"排卵障碍性不孕"等，而非简单写"不孕症
6. 中医病历补充：若采用中医治疗，需增加舌脉象记录及辨证分型，如"痰湿阻滞型不孕"或"肾虚宫寒型不孕
特殊类型不孕病历示例
男性不育病历范文
主诉："婚后未避孕未育3年
现病史：患者自述性生活正常(每周2-3次)，精液检查提示少弱精子症(精子浓度10×10/ml，精子总活力25%)，曾接受中西药治疗无效。无尿频、尿急等症状。
体格检查：
辅助检查：
诊断：
1. 男性不育症
2. 少弱精子症
3. 低睾酮血症
输卵管性不孕病历范文
主诉："未避孕未孕2年，HSG提示输卵管不通9个月
现病史：患者月经规律(3-4天/29-30天)，无痛经。1年前口服中药治疗5个月未孕。9个月前HSG检查提示"双侧输卵管不通"，建议IVF-ET未接受。5个月前诊断为结核感染，已完成抗结核治疗。
诊断：
1. 继发性不孕症
2. 双侧输卵管阻塞
3. 盆腔结核(已治疗)
通过规范、详细的不孕症病历记录，医生可以更准确地评估不孕原因并制定个体化治疗方案，提高不孕夫妇的妊娠成功率。